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推動醫保服務規範化 “兩險”市級統籌待遇調整

發佈時間 2020年09月21日16:52   來源 中國常州網   編輯 王旭   責任編輯王小明
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中國常州網訊 近年來,我市在推進基本醫療保險和生育保險市級統籌方面取得了一些突破,特別是市本級和武進區一體化進程成效顯著,但全市基本醫療保險和生育保險仍有4個統籌區。因此實施市級統籌、提升統籌層次是醫療保障領域發展的必然要求,也有利於推動醫保公共服務均等化、公平化、規範化,保障人民羣眾平等享有更高質量的基本醫療保障。9月21日下午,市政府新聞辦召開新聞發佈會,市醫保局副局長汪曉東在會上詳細介紹了“兩險”市級統籌推進情況。

據介紹,我市基本醫療保險和生育保險市級統籌待遇調整主要有以下幾個特點:

通過優化普通門診統籌,擴大受益範圍

隨着醫保改革的深化,在保障參保人員住院和大病費用的同時,需進一步完善全覆蓋的普通門診統籌制度。普通門診統籌不同於其他病種保障模式,而是將全體參保人員發生的合規門診費用納入保障範圍,超過起付標準的費用由醫保基金和個人共同負擔。由於市本級、武進區原門診待遇中包含了多個按費用保障的補助項目,此次市級統籌對原來零散的門診待遇進行了整合歸併,將原門診特定診療項目補助、門診大額醫療費用補助併入普通門診統籌,同步降低普通門診統籌起付標準、提高支付限額。而溧陽市、金壇區原門診保障模式單一,以門診慢性病補助為主,普通人羣保障較為薄弱,主要以個人賬户為主,市級統籌後同步建立普通門診統籌。普通門診統籌的優化進一步擴大了基本醫療保險的受益面,同時也增強了醫保基金的共濟性。

通過優化門診慢性病待遇,強化“慢病”管理

我市職工醫保制度建立初期,就建立了門診慢性病藥費補助制度,目的是為了緩解慢性病患者的醫療費用負擔,提高有限醫保資源的使用效率。此次市級統籌將各地區原實行的門診慢性病病種(特定病除外)全部納入,統一為14類,具體包含:高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、腦卒中合併器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、克羅恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性腎炎(中、重度)、帕金森氏綜合症、惡性腫瘤。同時,將超過門診慢性病支付限額的醫療費用,納入普通門診統籌保障範圍。門診慢性病待遇的優化擴大了保障人羣範圍,減輕患者門診用藥費用負擔。

通過優化特定病待遇,突出“重病”保障

除普通門診統籌和門診慢性病待遇之外,我們將部分治療週期長、健康損害大、經濟負擔重的特定病醫療費用納入醫保基金支付範圍,並參照住院待遇進行管理。具體調整措施為:將市本級、武進區原門診大病、特藥補助等項目納入特定病待遇;將溧陽市、金壇區屬於特定病範圍的原門診慢性病以及特藥補助等項目納入特定病待遇;即對特定病患者門診發生的符合規定的尿毒症血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費,器官移植後的抗排斥藥費和環孢素濃度測定費,惡性腫瘤放、化療費,血友病藥費,再生障礙性貧血藥費,重症精神病以及癲癇伴發精神障礙藥費給予保障。特定病待遇的優化突出了對重病患者的保障,增強羣眾的獲得感。

汪曉東同時表示,此次市級統籌,溧陽市、金壇區的保障模式出現較大的變化,考慮到原享受門診慢性病補助患者的就醫習慣,為平穩過渡,根據“老人老辦法,新人新辦法”的原則,對溧陽市、金壇區享受原門診慢性病待遇的人員,可繼續按原辦法享受,並不再新增。

據悉,我市已初步建立了基本醫療保障網,全市基本醫療保險參保人數達到415萬人,形成以基本醫療保險為主體,醫療救助為託底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善救助、醫療互助等協同促進的多層次醫療保障制度體系。(李垚)

資料鏈接

基本醫療保險和生育保險市級統籌“六統一”的主要內容是:

一是統一基本政策。執行統一的參保範圍、繳費標準、最低繳費年限、個人賬户、轉移接續、異地就醫等政策。

二是統一待遇標準。按照“先職工醫保後居民醫保”的工作步驟,自2021年1月1日起執行統一的職工醫保待遇標準,2022年1月1日起執行統一的居民醫保待遇標準。

三是統一基金管理。實行市級統收統支和財政專户管理,2020年起實施職工醫保和生育保險基金統收統支,2022年開始實施居民醫保基金統收統支。

四是統一經辦管理。執行統一的參保登記、繳費申報、保費徵繳、待遇支付、檔案和財務管理等業務經辦工作流程和服務規範,實行醫保經辦機構一體化管理,加快推進一站式、一窗式服務模式。

五是統一定點管理。執行統一的協議管理准入標準、工作流程、協議文本和考核辦法,實行全市定點醫藥機構一體化管理,建立市、轄市區兩級醫保監管聯動協作機制。

六是統一信息系統建設。按照國家和省統一的建設規範和標準,構建市級集中的基本醫療保險和生育保險業務信息系統,實行全市醫保信息系統一體化運行。

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